«Альтернативные центры реабилитации наркозависимых в Украине»


Из книги Владимира Литвиненко «Альтернативные центры реабилитации наркозависимых в Украине», Полтава, 2000.

Создание в декабре 1993 года Днепропетровской областной ассоциации помощи страдающим от наркомании явилось одним из итогов государственного эксперимента по реализации комплексной программы лечения и реабилитации больных наркоманией и их родственников (Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 22.06.93 р. № 145 «Про проведення експерименту по реалізації комплексної програми лікування і реабілітації хворих на наркоманію»). Программа была разработана заведующим отделением Днепропетровского облнаркодиспансера Л.А. Саутой. Эксперимент проводился на базе его отделения, преобразованного в экспериментальный лечебно-реабилитационный центр. В этом отделении к моменту начала эксперимента был накоплен уникальный опыт реабилитации больных наркоманией, сформирована терапевтическая среда. Впервые в украинской наркологии предполагалось использование в реабилитационном процессе бывших пациентов – социальных работников.

Эксперимент длился 4 года и дал удивительные результаты, с которыми, однако, не была ознакомлена профессиональная общественность.

Несмотря на успех эксперимента, последовали комиссии, повлекшие создание неприемлемой для работы атмосферы. Персонал Центра, который к тому времени сплотился и шел к единой цели, был вынужден уйти из официальной наркологии. Вот так лучшие в государственной наркологии в один момент стали альтернативными.

Но к этому времени Центр обрел международную известность. Результаты работы были представлены на 39-м Международном Конгрессе АСАА (Италия, 1995 год); Международном Совещании Экспертов Европейского Центра Политики Социального Обеспечения при ООН (Австрия, 1996 год); 10-м Всемирном Конгрессе психиатров (Испания, 1996 год); Конгрессе Всемирной психиатрической Ассоциации (Швейцария, 1998 год); и далее на 11-м Всемирном Конгрессе психиатров (Германия, 1999 год). Приведу цитату из письма профессора психиатрии, заместителя директора Университета Калифорнии в Сан Диего И. Куценока, присланного Леониду Александровичу Сауте: «… хочу поздравить Вас с выдающейся работой, которую Вы делаете. Более того, Вы исполняете ее с настойчивостью, несмотря на негативное влияние и препятствия, чинимые Вам и Вашим коллегам Вашей местной наркологией. Действительно, замечательная работа». Далее он пишет о разочаровании, которое испытал, когда столкнулся с сугубо медицинским пониманием проблем аддиктологии в бывшем СССР, «…которое не привело нас никуда, но поддерживалось властями. Ваша работа качественно отличается и Ваше понимание вопроса абсолютно соответствует современному подходу к этой проблеме. Я рад, что мое полное разочарование было несколько преждевременно и не все потеряно в этой несчастной стране».

Справедливости ради следует отметить, что положительные отзывы о работе Центра были не только из-за границы. Так, первый заместитель председателя Национального комитета по борьбе с заболеванием СПИДом при Президенте Украины Ю. Кобыща в письме Л.А. Сауте писал: «Із задоволенням констатуємо, що Ви підняли важливе питання, а шляхи його розв’язання є відмінними від попередньої практики, яка, на наш погляд, повністю вичерпала свої можливості».

В марте 1996 года Ассоциацией совместно с Днепропетровским областным объединением медико-социальной помощи, Управлением по делам молодежной политики облгосадминистрации и Украинским государственным и Днепропетровским областным центрами социальных служб для молодежи была проведена Первая региональная конференция «Модель профилактики наркомании: Стратегия предупреждения и сокращения спроса на наркотики, концепция партнерства и роль групп само (взаимо-) помощи». На конференции были сформулированы задачи «групп самопомощи» бывших пациентов и их родственников.

В том же 1996 году в Днепропетровске состоялось выездное расширенное заседание Национального координационного Совета по борьбе с наркоманией при Кабинете Министров Украины, членом которого в то время был и руководитель Центра «Выбор» Л.А. Саута. Работа Центра приветствовалась, деятельность Ассоциации была одобрена решением Днепропетровского облисполкома и было рекомендовано распространить полученный опыт в городах и районах области.

При таком успехе эксперимент закончился ничем. Однако мы к этому привыкли, такова судьба многих экспериментов. Удивительно то, что украинская наркология отказалась от лучшего в себе, превратив это лучшее в свою альтернативу.

Но Ассоциация и РЦ «Выбор» развивались независимо от желаний высокопоставленных чиновников, оттачивая не только реабилитационные технологии, но и проводя широкую профилактическую работу. В 1995 году при сотрудничестве с Международным фондом «Відродження» был реализован проект «Модель профилактики наркомании», который был признан экспертами фонда лучшим проектом года. В этот период специалисты центра, социальные работники и родственники наркозависимых провели широкую информационную акцию. Регулярные выступления по телевидению и в печати, создание выездных бригад, которые выполняли лекционно-просветительную работу, имели большой резонанс в области. В состав этих выездных бригад входили специалисты и бывшие наркозависимые. Контакт бывших наркозависимых, прошедших реабилитацию в Центре, с молодежью с одной стороны снимал маску таинственности и привлекательности с наркомании, а с другой – повышал самоуважение наркозависимых, утверждал их в правильности выбранного пути. Профилактика для одних оборачивалась реабилитацией для других.

Ассоциацией было создано 8 консультативных пунктов в городах области. Опубликовано большое количество печатной продукции – около 20 видов афиш, листовок, буклетов общим тиражом 100 тысяч экземпляров. О деятельности Ассоциации и РЦ «Выбор» снят полуторачасовой документальный фильм «Час Пик».

При Ассоциации создан клуб матерей, сумевших с помощью специалистов помочь своим детям преодолеть наркотическую зависимость. Председатель Клуба избрана в состав координационного Совета женщин Днепропетровской области.

Значительная роль в профилактической и реабилитационной работе отводится футбольной команде Ассоциации. Члены команды «Выбор» – люди, преодолевшие наркотическую зависимость. Участие в турнирах для них – средство продемонстрировать реальность отказа от наркотиков, пропагандировать здоровый образ жизни, создавая противовес сложившейся субкультуре наркоманов.

Днем рождения команды «Выбор» стало 25 июня 1995 года – день проведения областной акции «Молодежь Днепропетровщины против наркомании и СПИДа». Тогда на стадионе «Метеор» состоялся товарищеский матч с командой журналистов области «Тригол». С тех пор команда участвует не только в любительских турнирах, но и проводит товарищеские матчи с молодежными сборными во время встреч, посвященных профилактике наркомании. Таким матчам предшествуют беседы, во время которых студенты и школьники узнают правду о наркомании «из первых рук». Таким образом, проводится консультирование по принципу «равный – равному».

Приведу некоторые высказывания членов команды:

Дмитрий Пека: «Я начал играть в футбол, когда пришел лечиться в Центр, которым руководил доктор Л.А. Саута. Именно он впервые вывел меня на футбольное поле. Пациенты играли с сотрудниками и страсти на поле разгорались нешуточные. Это помогало отвлечься от мыслей о наркотиках. Потом футбол стал любимым занятием. После лечения я вместе с другими ребятами участвовал в профилактической работе».

Сергей Москаль: «В азарте игры сразу проявляется, что ты из себя представляешь. Лучше узнаешь себя и других. В Центре футбол был продолжением лечения. Сейчас мы живем ощущением КОМАНДЫ, где от каждого игрока зависит общий успех и каждый вносит что-то свое в общее дело.

Мы, прежде всего, – команда единомышленников. У нас есть свои болельщики, которые не только приходят на игры, но и разделяют наши цели и взгляды. И все вместе мы отстаиваем свой «Выбор» – выбор здоровой, свободной, полной жизни».

Константин Овсиенко, ветеран команды «Выбор»: «Футбол помогает сохранить молодость и бодрость духа. В свои тридцать шесть я бегаю наравне с молодыми».

Костяк команды – это бывшие пациенты, но и вновь поступившие в Центр буквально со 2-3 дня могут участвовать в тренировках. Являясь элементом клубной работы (амбулаторного сообщества) команда неразрывно связана со средой Центра. Она является инструментом, создающим и улучшающим терапевтические условия Центра.

В состав персонала РЦ «Выбор» входит 12 человек (2 врача психиатра-нарколога, медицинский психолог, бухгалтер (созависимая), а остальные работники — из числа бывших пациентов: 3 инструктора-терапевта, 4 дежурных, заведующий хозяйством). Персонал фактически все время проводит с пациентами, которых в Центре бывает от 5 до 9 человек. Вся жизнь сообщества обусловлена психотерапией. Персонал создает такую атмосферу, когда наркоманом быть невыгодно. Отработанная система психологических защит и манипуляций у пациента не срабатывает. Сотрудники Центра четко понимают, что собой представляет пациент и принимают его как личность, но отвергают как представителя враждебной, наркоманической субкультуры. Ежедневная групповая психотерапия не ограничивается одной научной концепцией. Здесь присутствуют элементы гештальттерапии, психодрамы, динамической психотерапии. Медицинские препараты не применяются, да в них и нет нужды.

Целебным является то, что пациент попадает в среду, которая способствует вовлечению его в поток общей деятельности, возвращению в реальность и обретению смысла и любви. Минимальный курс пребывания в Центре – один месяц. И параллельно с терапией пациента ведется работа с его семьей. Есть лечение средой и лечение среды. Интенсивная, психотерапевтическая атмосфера Центра реагирует на каждое, даже внутреннее, движение пациента, изменяет и развивает его. Психолог проводит групповые занятия с родителями. Инструктор-терапевт – с братьями и сестрами. Наибольшая трудность состоит в вовлечении в терапевтический процесс отцов. При вовлечении отца прогноз значительно улучшается. Когда определенный путь пройден, начинается процесс «сведения» родителей и пациентов. Чрезвычайно полезны совместные мероприятия. Приветствуется приход в гости бывших пациентов. Это мощный фактор выздоровления как для одних, так и для других. У пациентов Центра появляется конкретный ориентир. Высокий профессионализм врача позволяет в групповой психотерапии и терапии средой даже за короткий период добиваться значительных улучшений. В Центре накоплен опыт работы с группами детей пациентов, функционировало общежитие типа «на полпути», бывшие пациенты трудоустраивались в своей строительной бригаде.

Десятилетие деятельности группы единомышленников сплотило терапевтическую команду, сформировало сообщество, привело к новому видению проблемы зависимостей. Создана такая амбулаторная инфраструктура, при которой Центр является, образно говоря, «операционной» или реанимационным залом, где начинается возвращение к жизни. Затем проходит длительный реабилитационный этап с использованием специально подготовленного семейного и общественного окружения. Важную роль играют бывшие пациенты, присутствующие всюду: в футбольной команде, среди болельщиков, на мероприятиях Ассоциации. В сообществе появилась «критическая масса» бывших наркозависимых, которые реализуют себя и помогают другим. Восстанавливаются семьи, оканчиваются учебные заведения, появляются успешные профессионалы. Шесть бывших наркозависимых поступили и окончили факультет психологии. Именно такие психологи обладают наивысшим потенциалом в работе с наркозависимыми.

Работа сообщества многогранна и требует более детального описания, что не входит в задачу этой книги. Поэтому приведу в свободном изложении некоторые теоретические взгляды Леонида Александровича Сауты:

1) «Даже частичное решение проблемы в целом всегда лучше, чем полное решение ее части» — предполагает лечение наркозависимого средой и лечение среды, в которую после выписки попадает пациент. Только комплексное воздействие обеспечивает успех.

2) Психологические факторы считаются определяющими в симптомах абстиненции. Тяжесть, выраженность, длительность абстиненции у одного и того же пациента зависит от внешних условий, ситуаций, поведения окружающих. «Условная желательность» появления симптомов абстиненции сравнима с известным в психиатрии установочным поведением. Лечение абстинентных расстройств возможно с помощью психотерапии.

3) Главной является установка на отказ от наркотиков, а не на лечение. Так как последняя основана на уступках родителям и является манипуляцией зависимой личности.

4) Заболевание развивается не с момента первого укола, а с момента попадания в наркоманическую субкультуру и принятия ее ценностей.

5) Польза от подготовки профессионалов из числа лиц, преодолевших зависимость, и созависимых родственников огромна.

6) Делается акцент на работе с родственниками. Работа начинается с родственников, ими продолжается и оканчивается.

7) Обозначены критерии ремиссии, отражающие в большей степени мотивацию пациента к позитивному изменению поведения, что особенно важно в реабилитационном процессе.

РЕМИССИЯ О – пациент внутренне не настроен на отказ от наркотика, а значит и на преодоление абстиненции. В первые же дни происходят активный поиск наркотика и отказ от лечения.

РЕМИССИЯ 1 – пациент без применения медикаментов, под влиянием психотерапии, переносит абстиненцию и, по прекращению ее острых проявлений, заявляет, что «уже здоров» и выписывается. Как правило, за этим стоит иллюзорная уверенность в возможности эпизодической наркотизации.

РЕМИССИЯ 2 – пациент не только активно преодолевает абстиненцию, но и в дальнейшем работает в психотерапевтической группе, участвует в мероприятиях Центра, понимая смысл и необходимость происходящего. Для него типичны заявления типа «здесь я научился жить без наркотиков, а как «там» – не знаю». После выписки, в силу ряда причин (чаще социального характера) возобновляя наркотизацию, такие люди активно стремятся к повторной госпитализации.

РЕМИССЯ 3 – пациент имеет достаточно высокий уровень социальной адаптации, сохраненные семейные связи, перспективы профессионального роста. Характерно, что пройдя курс лечения, он уже в состоянии адаптироваться в обществе, но еще не решается «оторваться» от Центра и возвращается туда после работы. На этом этапе актуальна потребность в помощи «новичкам», которая реализуется в участии в консультациях, индивидуальных беседах с пациентами и их родственниками.

РЕМИССИЯ 4 – пройдя все этапы лечения, добившись конкретных изменений в социальном статусе, пациент полностью преодолел зависимость, одним из проявлений которой была наркотизация.

8) Терапевтическая среда и психотерапия, ориентированная на личность, играют ведущую роль в реабилитационном процессе. Стационарный этап – это только наиболее интенсивное воздействие средой, подобное операционной, после которого необходим длительный период реабилитации.

Личные впечатления

Писать о реабилитационном центре «Выбор» было и просто, и сложно. В начале 80-х годов мы вместе с доктором Саутой работали в Гейковской областной психоневрологической больнице Днепропетровской области. Он заведовал общепсихиатрическим отделением и имел фундаментальную психиатрическую подготовку. Когда он перешел на работу в Днепропетровский областной наркологический диспансер, психиатрический опыт позволил ему лечить не болезнь, а больного, при этом эффективно используя факторы среды. Его отделение по лечению наркомании стало образцовым, но многим было не понятно, как врач, в свое личное время, может играть с больными в футбол или теннис. Зачем ему до 23.00 задерживаться в отделении? Им было непонятно, что именно тогда закладывалось сообщество.

Вспоминается 1988 год. Беседа с профессором В.И. Полтавцом, в то время заведующим кафедрой психиатрии факультета усовершенствования врачей Днепропетровского медицинского института. В дальнейшем в профессиональной среде известный как председатель Ученого совета, руководитель Департамента социальных наук и технологий, руководитель Школы социальной работы Национального университета «Киево – Могилянская академия», а всенародно известный как «доктор Табу», Владимир Иванович с большим уважением отозвался о Л.А. Сауте и, очевидно в шутку, назвал его лучшим представителем «Гейковской школы»*. Профессор многократно бывал в отделении Леонида Александровича, изучал стиль его работы и особенности лечебной среды, привлек его к кафедральной работе.

*Следует отметить, что в то время в Гейковской областной психоневрологической больнице активно внедрялась реабилитация больных. Был установлен рабочий контакт с Ленинградским психоневрологическим институтом им. В.М. Бехтерева, где врачи и психологи больницы проходили курсы усовершенствования. В больнице целенаправленно формировалась терапевтическая обстановка, были разработаны ее условия и созданы новые формы реабилитации «отделение – общежитие» и общежитие типа «на полпути». Результаты того периода обобщены в монографии «Формирование терапевтической среды в психиатрическом стационаре».

Доктор Саута не только освещал накопленный опыт по формированию сообщества, но и вел психотерапевтические группы врачей – курсантов, психиатров и наркологов. Этот факультативный тренинг был крайне полезным для врачей. Сотрудничество кафедры с Леонидом Александровичем увенчалось Премией Международной организации по борьбе с наркоманией и наркобизнесом, которую получил профессор В.И. Полтавец за свои научные достижения в этой области. Сейчас мне кажется, что эта совместная работа предопределила и научную судьбу профессора Полтавца, который переориентировался с генетических исследований шизофрении и алкоголизма на анализ психосоциальных факторов. Трудно переоценить его работу в Киево – Могилянской академии, его вклад в формирование социальной работы как академической дисциплины. Научные труды патриарха социальной работы в Украине еще долго будут для нас ориентиром.

«При изучении работы РЦ «Выбор» поразила четкость в работе персонала. Чувствовалась команда, которая слаженно реагировала на каждое движение социальной среды Центра. Этому предшествовала длительная работа персонала над собой в Балинтовских группах, обеспечившая профессиональный рост каждого. Но больше всего поразила игра футбольной команды «Выбор». Матч состоялся в рамках межобластной конференции «Нетрадиционные формы и методы лечения больных наркоманией и пути внедрения в практику» 2 июня 2000 года в Полтаве на стадионе «Локомотив». Против команды «Выбор» играла сборная команда всех Полтавских общественных организаций, занимающихся проблемами профилактики наркомании. Неожиданно для себя, я залюбовался игрой команды «Выбор». Играли технично и гибко, в полном взаимопонимании. Был виден особый стиль игры, чувствовался дух команды, которая имела «свое лицо». Невольно позавидовал сообществу, способному достичь такого единства».

Выводы

Ассоциация и реабилитационный центр «Выбор» являются развитым терапевтическим сообществом, включающим стационарный и амбулаторный этапы ресоциализации. У него есть своя история – история превращения наркологического отделения с чисто медицинской подходом к лечению наркозависимых в современный негосударственный реабилитационный центр, выполняющий тонкую и высококвалифицированную работу. У Центра есть своя концепция реабилитации, состоящая из современных взглядов на реабилитацию наркозависимых и традиционного для региона вида развития наркомании.

Государственный эксперимент 1993-1997 годов имел особое значение, позволив Центру преодолеть инерцию, притяжение ортодоксальной наркологии и обеспечить реабилитацию европейского уровня. Для Украины – это, по сути, наркология будущего.

Новый уровень работы не всегда понятен традиционным наркологам, тем более, не имеющим психиатрической подготовки. Парадокс состоит в том, что сегодняшняя наркология не противостоит прошлому – архаическим методам, откровенно слабым профессионалам и недобросовестной рекламе, выдающей детоксикацию за лечение наркомании. Тем не менее, новый высокопрофессиональный подход вызывает агрессию.

Важной особенностью Ассоциации и Центра «Выбор» является воздействие на все составляющие субкультуры наркоманов: зависимую личность, семью зависимого и общество, в котором он живет. Интенсивная психотерапевтическая работа в искусственно созданной лечебной среде Центра сменяется фактически клубной работой и работой в группах взаимопомощи. Профессионализм и социальная ориентированность персонала обеспечивают успех.

Опыт Ассоциации и реабилитационного центра «Выбор» может быть рекомендован к распространению при условии наличия необходимого профессионального уровня сотрудников.

РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ЦЕНТР «ВЫБОР» ДНЕПРОПЕТРОВСКОЙ ОБЛАСТНОЙ АССОЦИАЦИИ ПОМОЩИ СТРАДАЮЩИМ ОТ НАРКОМАНИИ